สมัครสมาชิกสมาคมโรคจากการหลับแห่งประเทศไทย

Membership Type *

Title*

Other Title

First Name*

Last Name*

First Name*

Last Name*

Age*

Gender*

Date of Birth*

National ID Number*

Occupation*

Physician

Scientist

Nurse

Other Profession

Highest Education Level*

Graduated From*

Year of Graduation (B.E.)*

Workplace*

Mobile Phone*

Email*

อัตราค่าสมัคร

แพทย์	1,000.- บาท	สมาชิกสามัญตลอดชีพ
ทันตแพทย์ บุคลากรทางการแพทย์ และวิชาชีพอื่นๆ	500.- บาท	สมาชิกวิสามัญตลอดชีพ

Payment Method

Bank Name: Bangkok Bank, Chatuchak Branch
Account Name: Sleep Disorders Association of Thailand
Account Number: 209 3 04000 0

Lifetime Regular Membership
1,000 THB

Bank Used for Payment*

Date of Payment*

Time of Payment*

Amount Paid*

Upload Payment Evidence(*.jpg, *.jpeg, *.png Only)

Allow the Association to send news and activity updates via email or phone for further information.

Do not allow the Association to send news and activity updates via email or phone for further information.

Secure Image*

Input Security Code*