Evolution of Sleep Medicine in Thailand

Professor Dr. Arunnawan Pruthipan

Humans spend one-third of their lives sleeping. Most of the knowledge related to sleep medicine comes from abroad, especially the United States, where there has been a tremendous surge in research and studies in this field since the discovery of rapid eye movement (REM) sleep in 1953. Research in both medical and scientific fields has led to the development of a specialized discipline, sleep medicine and sleep science. There are now sleep specialists, and a profession known as sleep technicians or sleep technologists, who conduct sleep studies in laboratories through polysomnography. There are professional associations and foundations dedicated to the advancement of knowledge and care for individuals with sleep disorders. Annual conferences are held at both the national and international levels, and academic journals are published. Training exams are organized to standardize the expertise of sleep specialists and to award certificates in sleep medicine. In addition, sleep centers across the country are accredited for quality. Some universities in the United States have established sleep medicine as a department or division under the name Department or Division of Sleep Medicine.

Sleep medicine is considered a new field in the medical profession when compared to other specialties. The level of development in this field varies greatly from country to country. In Thailand, there is no separate division of this specialty as of yet. Instead, the study of sleep is integrated into various medical disciplines, such as neurology, psychiatry, respiratory medicine, otolaryngology, and dentistry. It also extends to preclinical levels and basic medical sciences, including sleep physiology, pharmacology related to sleep medications, neuroscience, neurobiology, and behavioral science.

The History of Sleep Medicine in Thailand

Over the past 20 to 30 years, Thai people have increasingly recognized the importance of sleep medicine. Thai doctors and scientists have started to explore and conduct research on sleep-related issues. This research initially focused on two primary sleep-related diseases commonly found in Thailand:

Sudden Unexplained Death Syndrome (SUDS) or Sudden Unexplained Nocturnal Death Syndrome (SUNDS): This condition caused widespread alarm from 1982 to 1990, as it was found that 235 Thai men, mostly from northeastern Thailand and aged around 33, who had worked as manual laborers in Singapore, suddenly died without an apparent cause. This sparked significant concern.

This situation provided an opportunity for Associate Professor Dr. Naipinij Kochphakdee, a renowned international expert in neuroscience, to establish the first polysomnography laboratory in Thailand at Mahidol University, Salaya campus, in 1984 (Figure 1).

The research to identify the cause of this disease primarily focused on the possibility of heart muscle abnormalities and electrical signaling in the heart. While the cause was not definitively established, reports suggested that it could be linked to ventricular fibrillation, triggered by low levels of potassium (K) in the blood, which might have resulted from low-potassium diets.

Obstructive Sleep Apnea (OSA): This condition, involving the obstruction of the airway during sleep, was explored by Associate Professor Dr. Kanit Mantraporn, who pioneered the use of polygraphic tests to diagnose sleep apnea in 1974. He also reported the first uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) surgery for snoring in Thailand in 1988 (Figure 2).

Following these initial efforts, several universities and major hospitals began establishing polysomnography laboratories for sleep studies. These efforts involved multidisciplinary collaboration, with pioneers in this field including Professor Dr. Phune Kasem Charoenphan (respiratory diseases), Associate Professor Dr. Kanit Mantraporn (otolaryngology), Professor Dr. Prasert Boonkerd (neurology), Assistant Professor Dr. Surachai Kueasirikul (psychiatry), Assistant Professor Dr. Taiat Deesutjit (pediatric neurology), and Professor Dr. Arunnawan Pruthipan (pediatric respiratory medicine).

Later, several Thai physicians who received training in sleep medicine in the United States and Canada returned to Thailand to advance the field further. Many of these doctors earned prestigious certifications, such as the American Board of Sleep Medicine, Certified International Sleep Specialist, and Registered Polysomnographic Technologist (RPSGT). These developments have been pivotal in pushing forward the field of sleep medicine in Thailand, setting higher standards for the care and treatment of patients with sleep disorders, both now and in the future.

Establishment of Professional Associations Related to Sleep

In 1991, Associate Professor Dr. Naipinij Kochphakdee established the Thai Sleep Research and Sleep Medicine Society (TSRSMS) with support from the Asian Sleep Research Society. The society organized the first international academic conference in Thailand three times: The 3rd Congress of Asian Sleep Research Society (ASRS) in Bangkok, held from December 3-8, 2000. The 9th International Congress of Behavioral Medicine in Bangkok, held from November 29 to December 2, 2006. The 2nd World Congress of the World Association of Sleep Medicine (WASM) in Bangkok, held from February 4-8, 2007.

These events marked a significant beginning in gathering Thai physicians and scientists interested in sleep to meet, consult, and demonstrate Thailand’s academic potential to international scholars.

Later, in 2009, Professor Dr. Praphan Yongjaitit and Professor Emeritus Dr. Kunanta Maranet jointly established the Sleep Society of Thailand. The board members included sleep medicine specialists from various royal colleges. The society’s goals included:

To support and promote the field of sleep medicine in Thailand, advancing education, research, and medical services.

To improve knowledge and understanding of sleep among doctors, sleep technicians, and related medical personnel, as well as scientists and the general public.

To promote the standardization of care for sleep-related diseases, diagnostic tests, and treatments to meet international standards.

As of 2017, the society had 190 physician members and 241 sleep technician members. Since its establishment, the society has held an annual academic meeting. Additionally, the society has organized training for sleep technicians, conducted exams for sleep medicine specialists and sleep technicians at both basic and advanced levels, and assessed the quality of polysomnography tests. It also produced clinical practice guidelines, academic textbooks, and provided public education through various media outlets, in collaboration with the Department of Health, Ministry of Public Health, for World Sleep Day, held on the second Friday of March each year. This event aims to promote correct knowledge and understanding of sleep to the public across the country.

Problems in the Development of Sleep Medicine in Thailand

The most significant problems and obstacles in the development of sleep medicine in Thailand include the shortage of sleep technicians and specialists in sleep medicine, as well as the lack of standardized sleep laboratories. Currently, only government employees and employees of state enterprises are able to claim reimbursement for sleep studies and the cost of CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) machines, while those with private health insurance are unable to claim these costs. Additionally, patients under the Universal Health Coverage scheme cannot claim for the purchase of CPAP machines, but they can request to be sent for a sleep study at a government hospital.

This situation creates disparities in access to healthcare services, leading to inequality in patient care. Many patients diagnosed with severe obstructive sleep apnea and associated complications do not receive treatment because they fall into categories that cannot claim healthcare costs.

Aside from treatment, Thailand also lacks basic data on the sleeping habits of its population. Research in this area is very limited compared to other countries in Asia, such as Taiwan, South Korea, and Hong Kong.

Guidelines for the Development of Sleep Medicine in Thailand

• Physicians
• Sleep Technicians
• Sleep Studies and Laboratories, and Other Aspects
• Research
• Public Awareness

Physicians

It is a great opportunity that a number of Thai doctors interested in the field of sleep medicine have had the chance to further their knowledge and training in the United States and Canada. They gained qualifications and experience in managing sleep-related disorders and most returned to work in medical schools and leading hospitals in Thailand. Once the Sleep Disorder Society was established, these qualified physicians collaborated and worked together to advance the field of sleep medicine in Thailand.

In 2010, the Sleep Disorder Society organized the first sleep medicine specialist exam in Thailand, using the MCQ exam from Dr. Clete A. Kushida, who was the president of the American Academy of Sleep Medicine (AASM) at the time. Ten Thai doctors passed the exam and received certification as sleep specialists from the Sleep Disorder Society. These specialists became the core team working with the society. Since then, the society has organized exams for doctors from all over the country every year. By 2017, 32 doctors had passed the exam.

In addition to increasing the number of sleep medicine specialists, the society has organized an annual academic conference and hosted an international conference, the 2nd ASEAN Sleep Congress in 2013 at Chulalongkorn Hospital.

ในปี ค.ศ. 2016 จากการผลักดันของสมาคมโรคจากการหลับฯ และราชวิทยาลัยต่างๆ ทำให้ทางแพทยสภามีมติอนุมัติหลักสูตรแพทย์ประจำบ้านต่อยอด วุฒิบัตรสาขาเวชศาสตร์การนอนหลับ โดยให้อยู่ภายใต้การกำกับดูแลของ 4 ราชวิทยาลัย คือ ราชวิทยาลัย โสตศอนาสิกแพทย์ อายุรแพทย์ จิตแพทย์ และกุมารแพทย์ คาดว่าน่าจะเริ่มมีการฝึกอบรม แพทย์ประจำบ้านต่อยอด อนุสาขาเวชศาสตร์การนอนหลับ ภายใต้ราชวิทยาลัยโสตศอนาสิกแพทย์ได้ปี 2018 และในอนาคตก็จะมีอีก 3 ราชวิทยาลัยที่เหลือตามมา

นอกจากนี้ก็ยังมีการฝึกอบรมแพทย์ต่อยอด สาขาการนอนหลับ ในระดับประกาศนียบัตร 1 ปี ที่ รพ.จุฬาลงกรณ์ รพ.ศิริราช และ รพ.รามาธิบดี โดยเปิดดำเนินการมาแล้วตั้งแต่ปี ค.ศ. 2011, 2015 และ 2017 ตามลำดับ อีกทั้งยังมีการเปิดหลักสูตรในระดับปริญญาโท หรือ Master of Science (MSc) in Sleep Medicine ที่ รพ.ศิริราช และ รพ.รามาธิบดี ตั้งแต่ปี ค.ศ. 2015

เชื่อว่าในอนาคตประเทศไทยน่าจะมีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการนอนหลับเพิ่มขึ้น เพื่อรองรับกับปริมาณผู้ป่วยที่คาดว่าน่าจะมากขึ้นในอนาคต

นักตรวจการนอนหลับ

การขาดแคลนนักตรวจการนอนหลับเป็นปัญหาที่ใหญ่ที่สุด ที่เป็นอุปสรรคของการพัฒนา สาขาวิชาการนอนหลับ นักตรวจการนอนหลับ รุ่นแรกๆ มักได้รับการฝึกอบรมโดยการเรียนรู้จากการปฏิบัติงานร่วมกับแพทย์ที่จบหลักสูตรการนอนหลับมาจากต่างประเทศ อาศัยแนวทางการอ่านและแปลผลการตรวจ polysomnography จาก American Academy of Sleep Medicine เป็นหลัก

ในปี ค.ศ. 2004 อ.ดร.ปุณฑริกา สุวรรณประเทศ จัด Polysomnography Workshop เป็นครั้งแรกที่ภาควิชาสรีรวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล โดยได้รับเกียรติจาก Dr. Sharon Keenan จาก School of Sleep Medicine, Palo Alto, สหรัฐอเมริกา มาเป็นวิทยากร

เมื่อสมาคมโรคจากการหลับฯ ได้ก่อตั้งขึ้นในปี ค.ศ. 2009 ได้เล็งเห็นถึงปัญหาการขาดแคลนนักตรวจการนอนหลับ จึงได้จัดการฝึกอบรม เชิงปฏิบัติการสำหรับนักตรวจการนอนหลับขึ้นเป็นประจำทุกปีนับตั้งแต่ปี ค.ศ. 2010 เป็นต้นมา วิทยากรประกอบด้วยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการนอนหลับ และ นักตรวจการนอนหลับอาวุโส รูปแบบมีทั้งการบรรยาย การฝึกปฏิบัติจริง กับผู้ป่วยสมมุติ และคอมพิวเตอร์ โดยมีผู้เข้าร่วมฝึกอบรม 50-100 คนทุกปี

ในปี ค.ศ. 2015 สมาคมฯ ได้มีการจัด Polysomnography Workshop ระดับ international ที่ รพ.รามาธิบดี โดยได้รับเกียรติจาก Dr. Sharon Keenan และ Dr. Tripat Deep Singh ร่วมเป็นวิทยากรหลัก มีผู้มาเข้าร่วมฝึกอบรมจากประเทศไทย และประเทศอื่นๆ อีก 6 ประเทศ

ทางสมาคมฯ ยังมีการจัดสอบประกาศนียบัตรของนักตรวจการนอนหลับเป็นประจำทุกปี แบ่งออกเป็น 2 ระดับ คือ ระดับพื้นฐาน และ ระดับชำนาญการ มีการจัดสอบทั้งแบบที่เป็น MCQ, OSCE และการสอบ scoring competency โดยการใช้คอมพิวเตอร์รายบุคคล จนถึงปี ค.ศ. 2016 มีนักตรวจการนอนหลับที่สอบผ่านระดับพื้นฐาน 82 คน ระดับชำนาญการ 27 คน เป็นที่น่ายินดีที่ คุณวรกต สุวรรณสถิตย์ หัวหน้านักตรวจการนอนหลับ รพ.รามาธิบดี ได้ผ่านการสอบ RPSGT ของสหรัฐอเมริกาเมื่อปี ค.ศ. 2016 นับเป็นนักตรวจการนอนหลับ คนไทยคนแรกที่ผ่านการสอบนี้

และอีกทางหนึ่งที่จะช่วยส่งเสริมให้มีจำนวนนักตรวจการนอนหลับของไทยเพิ่มขึ้น ทางสมาคมได้เปิดหลักสูตร Sleep technician: Fast track ขึ้นในปี ค.ศ. 2015 ใช้เวลาในการฝึกอบรม 3 เดือน โดยผู้เข้าอบรมจะได้ความรู้จากการฟังการบรรยายทางวิชาการ การฝึกปฏิบัติกับผู้ป่วยสมมุติ และผู้ป่วยจริง ได้มีโอกาสทำงานร่วมกับนักตรวจการนอนหลับอาวุโส ได้เรียนรู้กับอาจารย์แพทย์ผู้เชี่ยวชาญแบบตัวต่อตัวใน 5 สถาบัน ได้แก่ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ ศิริราช รามาธิบดี พระมงกุฎเกล้า และสถาบันโรคทรวงอก

ในปี ค.ศ. 2017 สภามหาวิทยาลัยมหิดลได้อนุมัติรับรองอาชีพนักตรวจการนอนหลับ ให้เป็นอาชีพใหม่อีกอาชีพหนึ่ง ที่ต้องการผู้มีความรู้ ความชำนาญเฉพาะทาง มีความเจริญก้าวหน้าในสายงานของตนเป็นเอกเทศ ทำให้การพัฒนานักตรวจการนอนหลับเป็นที่ยอมรับในวงการ แพทย์มากขึ้น

การตรวจการนอนหลับในห้องปฏิบัติการ

• ร้อยละ 64 อยู่ในกรุงเทพมหานคร
• ร้อยละ 56 อยู่ในโรงพยาบาลเอกชน
• ร้อยละ 23 อยู่ในโรงพยาบาลรัฐบาล
• ร้อยละ 21 อยู่ในโรงเรียนแพทย

ข้อบ่งชี้ที่ผู้ป่วยถูกส่งมาตรวจที่พบบ่อยมากที่สุด คือ เรื่องสงสัยภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น และพบว่าร้อยละ 61 มีความผิดปกติในระดับรุนแรง

ราคาค่าใช้จ่ายของ polysomnographyโดยทั่วไปอยู่ที่ประมาณ 10,000 บาทต่อการทดสอบ 1 คืน จำนวน รพ.ที่สามารถตรวจ polysomnographyได้ มีจำกัด ไม่เพียงพอสำหรับประชากรไทยที่มีจำนวนมากขึ้น บางจังหวัดยังไม่มีการตรวจ polysomnography เลย คาดว่าในอนาคตห้องฏิบัติการตรวจ polysomnographyน่าจะมีมากขึ้น และน่าจะมีการพัฒนา screening test มาคัดกรองโรคได้มากขึ้น ทางสมาคมฯ ได้เล็งเห็นความสำคัญในการรักษาคุณภาพของการตรวจการนอนหลับให้ได้มาตรฐานเดียวกัน จึงได้มีการตรวจรับรองคุณภาพ ห้องปฏิบัติการตรวจการนอนหลับขึ้น ตั้งแต่ปี ค.ศ. 2015 ในปัจจุบันมีโรงพยาบาลที่ผ่านการรับรองคุณภาพ 5 โรงพยาบาล ได้แก่ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ ศิริราช รามาธิบดี พระมงกุฎเกล้า และสถาบันโรคทรวงอก

ภาคประชาชน

นอกเหนือจากหนังสือเรื่อง “สารพันปัญหาการนอนหลับ” และ “108 ปัญหาของคนนอนกรน” และแผ่นพับที่ให้ความรู้กับประชาชนทั่วไปแล้ว สมาคมฯ ได้มีการเผยแพร่ความรู้เรื่องการนอนหลับผ่านสื่อต่างๆ ทั้ง วิทยุ โทรทัศน์ หนังสือพิมพ์ และ website: www.sst.or.th

มีการจัดงานกิจกรรมวันนอนหลับโลก (World Sleep Day) ทุกปีตั้งแต่ปี ค.ศ. 2012 เป็นต้นมา โดยในปี ค.ศ. 2017 ได้จัดงานกิจกรรมนี้ร่วมกับ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข ทำให้สามารถเผยแพร่ความรู้จนถึงระดับประชาชนทั้งในกรุงเทพฯ และต่างจังหวัด รวมทั้งสิ้น 143 แห่ง มีผู้เข้าร่วมกิจกรรมทั้งหมด 15,875 คนทั่วประเทศ โดยรูปแบบในการจัดกิจกรรมเป็นการประชาสัมพันธ์ให้ความรู้เสียงตามสาย การจัดบอร์ดนิทรรศการ อบรมองค์ความรู้ให้แก่เจ้าหน้าที่ และประชาชนทั่วไป รวมถึงมีการประเมินคุณภาพการนอนหลับ โดยใช้แบบประเมินที่ได้รับมาตรฐานสากล

นอกจากนี้ อ.นพ.มนูญ ลีเชวงวงศ์ ประธานทุนง่วงอย่าขับ ในพระอุปถัมภ์สมเด็จพระเจ้าพี่นางเธอ เจ้าฟ้ากัลยาณิวัฒนา กรมหลวงนราธิวาสราชนครินทร์ มูลนิธิรามาธิบดี ยังมีกิจกรรมให้ความรู้กับประชาชนถึงภัยอันตรายจากการง่วงในการเกิดอุบัติเหตุ ในท้องถนนอยู่เป็นประจำอีกด้วย

การวิจัย

จากข้อมูลที่รวบรวมโดย รศ.นพ.คณิต มันตาภรณ์ ที่ HYPERLINK "http://thaisleepindex.com/index.html" http://thaisleepindex.com/index.html ระหว่างปี ค.ศ. 1980-2015 มีการวิจัย และการรายงานทางวิชาการถึง 220 เรื่อง ส่วนใหญ่เป็นเรื่องที่เกี่ยวกับ obstructive sleep apnea แต่เมื่อเปรียบเทียบกับประเทศในเอเชียด้วยกัน เช่น ไต้หวัน ฮ่องกง ถือว่า ประเทศไทยยังมีผลงานทางวิชาการน้อย และยังขาดข้อมูลเฉพาะของคนไทยที่มีปัญหาการนอนหลับอีกมาก

สรุป

ในอนาคตเชื่อว่าสาขาวิชาการนอนหลับ น่าจะมีการพัฒนาให้เจริญก้าวหน้ายิ่งขึ้น ในช่วงแรกเป็นการทำงานแบบสหสาขาวิชาชีพ ต่อไปน่าจะมีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโดยตรงที่สามารถทำงานด้านการนอนหลับได้อย่างครบวงจร จำนวนนักตรวจการนอนหลับ ถือว่ายังน้อย ไม่เพียงพอต่อการพัฒนาสาขาวิชานี้ จำเป็นที่ทุกส่วนจะต้องร่วมมือกันเพิ่มจำนวนนักตรวจการนอนหลับให้มากขึ้น รวมถึงความต้องการข้อมูล ของคนไทยจากการวิจัยต่างๆ เพื่อแก้ปัญหาให้ถูกจุด และตรงกับความต้องการของประชาชนคนไทยอย่างแท้จริง

เอกสารอ้างอิง

1. Shepard JW, Jr., Buysse DJ, Chesson AL Jr., Dement WC, Goldberg R, Guilleminault C, et al. History of the development of sleep medicine in the united states. J Clin Sleep Med 2005;1:61-82.

2. Goh KT, Chao TC, Heng BH, Koo CC, Poh SC. Epidemiology of sudden unexpected death syndrome among thai migrant workers in singapore. Int JEpidemiol 1993;22:88-95.

3. Blackwell CC, Busuttil A, Weir DM, Saadi AT, Essery SD. Sudden unexpected nocturnal deaths among thai immigrant workers in singapore. The possible role of toxigenic bacteria. Int JLegal Med 1994;106:205-8.

4. Nademanee K, Raju H, de Noronha SV, Papadakis M, Robinson L, Rothery S, et al. Fibrosis, connexin-43, and conduction abnormalities in the brugada syndrome. J Am Coll Cardiol 2015;66:1976-86.

5. Tosukhowong P, Sriboonlue P, Tungsanga K, Bovornpadungkitti S, Chatuporn S, Muktahant B, et al. Potassium status of northeast thai constructors in three different geographic locations. J Med Assoc Thai 2001;84 Suppl 1:S163-72.

6. Muntarbhorn K. Uvulopalatopharyngoplasty for excessive snoring, daytime sleepiness, sleep apnea and hypertension. Intern Med (Thailand) 1988;4(3):108-11.

7. Tantrakul V, Preutthipan A, Maranetra N. Sleep medicine in Thailand. Sleep Biol Rhythms 2016;14 (Suppl):S31-5.